Bagaimana mekanisme kerja Bivalirudin berdampak pada fungsi trombosit?
Fungsi trombosit dipengaruhi secara tidak langsung, bukan secara langsung, melalui cara kerjanya.
Fungsi utama dariBivalirudinadalah sebagai berikut:
01
Penghambatan Trombin
Dengan membatasi langsung pada situs dinamisnya, bivalirudin mencegah trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin, sebuah langkah penting menuju luapan koagulasi. Bivalirudin mencegah pembentukan bekuan fibrin dengan menghambat trombin. Hal ini membantu menjaga patensi arteri koroner dan menurunkan risiko kejadian trombotik selama prosedur PCI.
02
Aktivasi Trombosit
Trombin memainkan peran penting dalam pembentukan trombosit dengan mempercepat transformasi fibrinogen yang larut menjadi fibrin yang tidak larut, yang membentuk struktur dasar gugus darah. Selain itu, trombin mengaktifkan trombosit dengan membelah reseptor teraktivasi protease permukaan trombosit (PAR).
03
Aktivasi Trombosit Berkurang
Bivalirudin mencegah perkembangan trombus dengan menghambat trombin, sehingga mengurangi akumulasi dan aktivasi trombosit. Dampak ini sangat signifikan selama prosedur PCI, ketika gangguan pada plak aterosklerotik dapat mengungkap kolagen subendotel dan faktor jaringan, yang memicu aktivasi trombosit dan pembentukan bekuan darah.
04
Pelestarian Hemostasis
Meskipun faktanya bahwa obat ini menghambat inisiasi trombosit yang dimediasi trombin, cengkeraman trombosit pada lokasi cedera pembuluh darah dan tahapan pembentukan trombosit yang disebabkan oleh kolagen dan agonis lainnya tetap tidak terpengaruh oleh bivalirudin. Penghambatan khusus trombin ini mencegah inisiasi trombosit yang berlebihan dan pembentukan bekuan darah sambil mempertahankan hemostasis dan mengurangi risiko komplikasi pengurasan yang terkait dengan sistem PCI.
Dengan mencegah aktivasi dan agregasi trombosit yang dimediasi trombin selama prosedur PCI,bivalirudin, penghambat trombin langsung, menurunkan risiko kejadian trombotik. Dengan secara khusus berfokus pada trombin, bivalirudin adalah antikoagulan produktif yang membantu menjaga keselarasan sensitif antara hemostasis dan pitam serta mengurangi risiko keterikatan yang menguras.
Apakah Bivalirudin lebih kecil kemungkinannya menyebabkan trombositopenia dibandingkan heparin?
Trombositopenia, suatu kondisi yang digambarkan dengan jumlah trombosit yang rendah, merupakan komplikasi dari pengobatan antikoagulan, terutama dengan heparin. Trombositopenia yang dipicu oleh heparin (HIT) adalah reaksi merugikan perantara yang serius yang terjadi pada sejumlah kecil pasien yang diobati dengan heparin, menyebabkan peningkatan risiko trombotik yang membingungkan. Mengingat dampak klinis HIT, terdapat minat penting dalam menilai pertaruhan trombositopenia terkait dengan antikoagulan elektif, seperti Bivalirudin.
Beberapa penelitian telah mengamati tingkat trombositopenia di antara merekaBivalirudindan heparin dalam pengaturan klinis yang berbeda, termasuk mediasi koroner perkutan (PCI) dan prosedur medis jantung. Penelitian pendahuluan Pengganti 2, yang membandingkan Bivalirudin dengan heparin dan juga penghambat glikoprotein IIb/IIIa pada pasien yang menjalani PCI, mengamati bahwa Bivalirudin dikaitkan dengan tingkat trombositopenia yang lebih rendah (00,7% berbanding 1,7%) dan peluang HIT yang lebih rendah (0.1% versus 0.5%) dibandingkan dengan rutinitas berbasis heparin.
Pada dasarnya, penelitian pendahuluan Sharpness, yang memilih pasien dengan kondisi koroner parah yang menjalani PCI, menunjukkan frekuensi trombositopenia yang lebih rendah dengan Bivalirudin dibandingkan dengan heparin dan juga inhibitor glikoprotein IIb/IIIa (00,7% berbanding 1,3%) . Perkembangan yang sedang diselidiki, yang membandingkan Bivalirudin dengan heparin dengan inversi protamine pada pasien yang menjalani proses sidestep join on-siphon koroner (CABG), juga menemukan kejadian trombositopenia yang lebih rendah dengan Bivalirudin (7,4% berbanding 12,9%).
Risiko trombositopenia yang lebih rendah dengan Bivalirudin dibandingkan dengan heparin mungkin disebabkan oleh beberapa variabel. Pertama-tama, sistem pengendalian trombin langsung Bivalirudin tidak mencakup pembatasan faktor trombosit 4 (PF4), yang merupakan bagian penting dalam peningkatan antibodi HIT. Sebaliknya, heparin dapat berikatan dengan PF4, membentuk bangunan heparin-PF4 yang memicu reaksi aman pada HIT. Dengan menghindari kerja sama ini, Bivalirudin mungkin mengurangi risiko intervensi trombositopenia yang aman.
Kedua, Bivalirudin memiliki waktu paruh yang lebih terbatas (kira-kira 25 menit) dibandingkan dengan heparin, yang mempertimbangkan pembalikan efek antikoagulan yang cepat setelah penghentian. Sifat ini mungkin berguna dalam keadaan di mana trombositopenia terjadi, karena efek antikoagulan Bivalirudin dapat segera dihilangkan, mengingat pemulihan jumlah trombosit.
Ketiga,Bivalirudinmemiliki pengaruh yang lebih kecil terhadap kemampuan trombosit dibandingkan dengan heparin, seperti yang dibahas pada segmen sebelumnya. Berkurangnya hambatan pada kapasitas trombosit dapat meningkatkan risiko trombositopenia yang lebih rendah, karena produksi dan pemanfaatan trombosit berperan dalam peningkatan trombositopenia.
Meskipun demikian, penting untuk diingat bahwa meskipun risiko trombositopenia tampak lebih rendah jika diberikan Bivalirudin dibandingkan dengan heparin, hal ini tidak sepenuhnya dapat dihilangkan. Kasus-kasus trombositopenia terkait Bivalirudin yang jarang terjadi telah dicatat dalam tulisan ini, meskipun sistem yang menyembunyikan kasus-kasus ini tidak sepenuhnya diketahui. Beberapa instrumen yang diusulkan mencakup respons intervensi yang tidak rentan, keracunan langsung pada trombosit, atau adanya antibodi sebelumnya yang merespons silang dengan Bivalirudin.
Dalam praktik klinis, pilihan untuk menggunakan Bivalirudin sebagai pilihan dibandingkan dengan heparin pada pasien yang berisiko mengalami trombositopenia harus didasarkan pada evaluasi yang cermat terhadap variabel individu pasien, seperti adanya masa lalu yang penuh dengan HIT, lingkungan klinis tertentu, dan keseimbangan risiko trombotik dan dehidrasi. Pengamatan jumlah trombosit selama pengobatan Bivalirudin, terutama pada pasien berisiko tinggi, mungkin dapat dibenarkan untuk secara cepat membedakan indikasi trombositopenia.
Secara garis besar, bukti yang dapat diakses merekomendasikan hal ituBivalirudinkurang cenderung menyebabkan trombositopenia dibandingkan dengan heparin, terutama yang berkaitan dengan HIT. Kemungkinan trombositopenia yang lebih rendah dengan Bivalirudin mungkin disebabkan oleh instrumen penghambat trombin langsungnya, waktu paruh yang lebih terbatas, dan penurunan pengaruh pada kemampuan trombosit. Meskipun demikian, kejadian menarik dari trombositopenia terkait Bivalirudin telah dicatat, dan kehati-hatian terhadap indikasi trombositopenia selama pengobatan Bivalirudin tetap penting.
Bisakah Bivalirudin digunakan dengan aman pada pasien dengan trombositopenia yang diinduksi heparin (HIT)?
Bivalirudinsering dianggap sebagai antikoagulan pilihan bagi pasien HIT karena mekanisme kerjanya yang luar biasa dan risiko lebih rendah menyebabkan atau memperburuk kebingungan terkait HIT.
Ada beberapa alasan mengapa bivalirudin merupakan pilihan pengobatan yang aman dan layak untuk pasien HIT:
Berbasis Non-Heparin
Bivalirudin adalah penghambat trombin cepat yang tidak berinteraksi dengan faktor trombosit 4 (PF4) dan tidak memperpendek respons terlindungi, tidak seperti heparin. Akibatnya, baik pasien HIT maupun mereka yang berisiko tinggi terkena HIT tidak terpicu oleh penggunaan bivalirudin.
Risiko Trombosis Lebih Rendah
Pembentukan dan pengumpulan trombosit karena struktur heparin-PF4 meningkatkan risiko kebingungan trombotik pada pasien HIT. Karena tidak menimbulkan risiko penyakit pitam terkait HIT, bivalirudin adalah pilihan yang lebih aman bagi populasi yang paham ini.
Hasil Lebih Baik
Bivalirudin aman dan efektif pada pasien HIT yang menjalani operasi jantung dan intervensi koroner perkutan (PCI) menurut studi klinis dan bukti nyata.
Fleksibilitas dalam dosis
Bivalirudin dapat diberikan secara bolus dan kemudian sebagai infus kontinu. Oleh karena itu, antikoagulasi kini dapat dikontrol secara tepat selama prosedur PCI. Berat badan, fungsi ginjal, dan persyaratan prosedur setiap pasien semuanya berdampak pada dosis bivalirudin.
Bivalirudinmerupakan alternatif heparin yang aman dan efektif yang dapat dikonsumsi oleh pasien yang menderita HIT atau berisiko tinggi terkena HIT. Terutama selama teknik PCI atau intervensi klinis lain yang memerlukan antikoagulan, penyedia layanan klinis harus mempertimbangkan bivalirudin sebagai pilihan yang cenderung memilih antikoagulan untuk pasien ini.
Referensi:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R., & Ikan, DN (2008). Evaluasi tes diagnostik dan terapi argatroban atau lepirudin pada pasien dengan dugaan trombositopenia akibat heparin. Farmakoterapi: Jurnal Farmakologi Manusia dan Terapi Obat.
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudin untuk pengobatan pasien dengan trombositopenia akibat heparin yang dikonfirmasi atau dicurigai. Jurnal Trombosis dan Haemostasis.
3. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudin selama bypass kardiopulmoner pada pasien dengan trombositopenia dan antibodi heparin yang diinduksi heparin sebelumnya atau akut: hasil uji coba CHOOSE-ON. Sejarah Bedah Toraks,.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Penyidik. (2003). Blokade bivalirudin dan glikoprotein IIb/IIIa sementara dibandingkan dengan heparin dan blokade glikoprotein IIb/IIIa yang direncanakan selama intervensi koroner perkutan: uji coba acak REPLACE-2. JAMA.
5. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & Penyelidik ACUITY. (2006). Bivalirudin untuk pasien dengan sindrom koroner akut. Jurnal Kedokteran New England.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Perbandingan bivalirudin dengan heparin dengan pembalikan protamine pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan bypass kardiopulmoner: studi EVOLUTION-ON. Jurnal Bedah Toraks dan Kardiovaskular.